Vladimir Yakubov (vova_modelist) wrote,
Vladimir Yakubov
vova_modelist

Category:

Инструкции написаны кровью

18го марта этого года на борту авианосца USS Eisenhower произошла авария - во время посадки на борт самолета ДРЛО E-2С Hawkeye лопнул кабельтрос за который самолет в тот момент зацепился. Было серьезно ранено восемь матросов из палубной команды и повреждены C-2A Greyhound и MH-60S Seahawk. Сегодня местная газета в Норфолке опубликовала результаты расследования инцидента и повесила видео. Как оказалось авария произошла из-за ошибки палубной команды ответственной за кабеля торможения. Они проверяли систему троса номер 4 (того который лопнул) который показал код проблемы после предыдущей посадки, но во время проверки случайно пропустили два шага которые надо было сделать и неправильно настроили клапан системы торможения троса. Так как система торможения троса была настроена неправильно то когда Е-2 за него зацепился то трос лопнул, вместо того что бы его тормозить. При этом расследование не винит самих матросов, а винит инструкцию так как она не была написана так что бы матросы понимали зачем делать то что они пропустили, а так же саму систему торможения которая дала им пропустить эти шаги и не была сделана как любят говорить во флоте "sailor proof" (так что бы матрос не сломал). В расследовании написано что систему надо будет доработать что бы такое в будущем не допустить, а так же надо переписать инструкцию что бы матросы понимали зачем надо делать то что надо делать. В общем просто прекрасная иллюстрация самой любимой американской авианосной поговорки - "NATOPS are written in blood" (инструкции написаны кровью).

UPD: Очень интересные дополнительные подробности от механика служившего в эскадрилье Е-2 (но не в той которая была в тот момент на корабле).
Особенно интересна часть про инструкцию которую надо будет поменять - в инструкции написано 125 разных возможных вводных и 20 разных формул. Вот это все и надо упростить. Подробнее:
The mishap report does state that the procedure to correct a Constant Run-Out Valve (CROV) misalignment is needlessly complex - it mentioned 125 user inputs and over 20 mathematical calculations involving fairly complex formulas - and contained absolutely no indication that failure to correctly perform the procedure would result in death or damage to equipment/people. And let's face it, I love me some gear dogs but that rate really does not get the cream of the crop, intelligence-wise.

Видео инцидента впечатляет мастерством пилота Хокая - смотрите с 0:25 когда самолет скатывается с палубы. Чтобы вытянуть самолет после такого надо быть настоящим мастером, ибо и него для принятия всех правильных решений была буквально одна или две секунды.


А под катом иллюстрация почему надо всегда на палубе носить защитный шлем...

Одного из пострадавших матросов трос ударил по голове и попал по шлему. Не смотря на травму черепа и треснутый шлем матрос выжил. А если бы был без шлема то явно бы остался без головы. Так что хорошая иллюстрация того почему на меня накричал старшина когда я один раз по глупости появился на палубе без шлема...



Остальные подробности можно почитать в статье Human error to blame for March cable break aboard USS Eisenhower flight deck.
Tags: accidents, flight deck procedures, misc sources, modern, ships, us navy, video
Subscribe

Posts from This Journal “flight deck procedures” Tag

  • Post a new comment

    Error

    default userpic
    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 156 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →